SOLICITUD DE ESTUDIOS Complete el siguiente formulario de derivación para solicitar el estudio que su paciente necesita. Algunos estudios pueden realizarse a domicilio. Cédula Profesional: 7108308Cédula de Especialidad en Cardiología: 10727575Universidad de Guadalajara DÉJANOS UN MENSAJE Nombre del paciente Médico solicitante Tu teléfono Email Estudio solicitado (En consultorio) Estudio solicitado (En consultorio) Valoración pre-operatoria Electrocardiograma de 12 derivaciones Prueba de esfuerzo en banda sin fin o cicloergómetro Prueba de mesa inclinada Ecocardiograma de esfuerzo (cicloergómetro) Holter de 24 y 48 hrs. de 12 canales Ecocardiograma simple doppler color Ecocardiograma con contraste Ecocardiograma de estrés (dobutamina o dipiramidol) Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) Espirometría con o sin broncodilatador Poligrafía del sueño Otro (especifica cuál en la sección de notas) Estudio solicitado (A domicilio) Estudio solicitado (A domicilio) Valoración pre-operatoria Electrocardiograma de 12 derivaciones Holter de 24 y 48 hrs. de 12 canales Ecocardiograma simple doppler color Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) Espirometría con o sin broncodilatador Poligrafía del sueño Otro (especifica cuál en la sección de notas) Notas 1 + 8 = Enviar